引用本文： 王伟, 龚仁华, 李雷, 曹葆强. 胆囊微小结石行腹腔镜手术的危险性及应对策略. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 981-984. doi: 10.7517/1007-9424.20150255 复制
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普通外科应用最为广泛的微创手术，已成为治疗胆囊结石及急性或慢性胆囊炎的标准术式[1-2]。然而，近年来，有关胆囊微小结石行LC术后腹部疼痛、腹腔感染以及窦道形成的报道开始增多[3]，针对胆囊微小结石行LC的手术风险及处理越来越受到业界的关注。本研究就我院收治的932例胆囊微小结石行LC患者的临床和随访资料进行分析，探讨其行LC手术风险和处理方式，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2013年9月至2014年7月期间收治的982例胆囊微小结石患者（本研究所选病例均以B超证实胆囊内可见数枚结石光团，最大约5 mm×3 mm，肝内、外胆管未见明确结石及扩张作为诊断依据）作为研究对象，入院检查无手术禁忌后均择期在全麻下行LC。术后932例患者参与随访，其中男398例，女534例；年龄19～84岁，平均51.5岁。其中，急性胆囊炎314例，慢性胆囊炎476例，萎缩性胆囊炎142例，合并胆囊颈部结石283例（直径均在5 mm以下）。
1.2 方法
LC均由同一位经验丰富的医师完成。常规在全麻后建立CO2气腹，气腹压维持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用3孔或4孔法置入手术器械，观察腹腔粘连情况，钝性游离网膜组织，暴露胆囊三角。使用分离钳配合吸引器钝性解剖胆囊三角，充分暴露出胆囊管、胆总管、胆囊动脉的位置和走形。参考术前影像学检查结果，用分离钳或钛夹钳紧贴胆总管轻轻试夹胆囊管，判断颈部有无结石嵌顿。若发现结石，将结石轻轻挤入胆囊Hartmann袋，将Hartmann袋头部用钛夹夹住，防止离断胆囊管后胆汁和碎石溢出。再使用钛夹夹闭并离断胆囊管、胆囊动脉。沿着胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织间隙，使用电凝钩“蚁蚀样”[4]逐点自肝下剥离胆囊，烧灼胆囊床。若胆囊明显肿大，压力高，行减压后再操作。术中胆囊若未破裂者，自剑突下戳孔取出胆囊；若胆囊破裂者，采用自制橡胶手套标本袋取出。术毕用无菌生理盐水冲洗手术创面。对术中胆囊破裂、胆汁和（或）结石散落于腹腔、胆囊炎症较重、出血较多、胆囊三角解剖不清的病例，留置双腔引流管。术后给予抗感染治疗，跟踪随访1～3个月。
2 结果
所有患者均顺利完成LC，无一例中转开腹。手术时间15～45 min，平均30 min。住院时间4～12 d，平均8 d。有2例（0.21%）患者（急性胆囊炎1例，慢性胆囊炎1例，均合并胆囊颈部结石）术后并发胆总管结石，局麻下行ERCP+EST后痊愈。有86例（9.23%）患者术中发生胆囊破裂，其中急性胆囊炎51例，慢性胆囊炎16例，萎缩性胆囊炎19例，合并颈部结石20例。2个月后复诊，有26例（急性胆囊炎15例，慢性胆囊炎6例，萎缩性胆囊炎5例，不包括2例腹腔脓肿）腹腔内残存小结石，患者未诉明显不适症状，遂嘱定期复查，未予治疗。有57例（急性胆囊炎33例，慢性胆囊炎10例，萎缩性胆囊炎14例）腹腔残留结石消失，嘱定期复查，未予治疗。2例（均为急性胆囊炎）术后1个月反复右上腹钝痛，结合影像学检查结果，考虑并发腹腔脓肿（较小），给予消炎治疗后症状缓解。1例（急性胆囊炎）出院后第2周，并发切口感染，予抗感染治疗，效果不佳，后予清创，取出1枚直径约3 mm的结石，行一期缝合、抗感染治疗后痊愈。随访期间未发生戳孔疝和急性胰腺炎病例。
3 讨论
3.1 胆囊颈部微小结石嵌顿行LC的危险性及处理
目前对胆囊微小结石的定义存在着争论，一般把直径3 mm以下的结石（不包括未形成结石的胆沙或胆固醇结晶）作为参考标准[5]。在LC术中分离胆囊三角，挤压胆囊，牵拉、夹闭胆囊管时，胆囊微小结石容易导致小结石掉入胆总管，继发胆总管结石[6]。特别是胆囊颈部有形状规则的小结石嵌顿且胆囊管通畅的患者，术中操作导致结石掉入胆总管的几率更大，发生率为5%～29% [7-8]。一旦并发胆总管结石将引起一系列的症状，如恶心、呕吐、腹胀、胆绞痛、胆管炎、梗阻性黄疸，甚至引发胆源性胰腺炎[9]。因此，为避免LC术中结石落入胆总管，我们对术前影像学提示胆囊颈部有结石嵌顿者，术中分离出胆囊管后，先用分离钳或钛夹钳紧贴胆总管往胆囊方向轻轻试夹胆囊管，若发现结石嵌顿，尽量将结石挤入Hartmann袋中，并用钛夹夹住以防再次掉入，再用钛夹夹闭并离断胆囊管。若结石嵌顿较紧，无法推动，我们用10号线在结石和胆管之间结扎，用剪刀沿结石嵌顿膨大处剪开，显露结石并取出，再用钛夹夹闭残端，防止术后发生胆汁漏。有条件者，术中经胆囊管行胆管造影可有效确诊是否有小结石落入胆总管，并及时予以相应的处理，从而避免了术后残留胆总管结石，减轻了患者的痛苦和经济负担[10-12]。尽管如此，本组术后仍有2例并发胆总管结石，其中1例术后第4 d忽感右上腹疼痛，伴腹胀，检测血清肝功能酶谱、胆红素指标均升高，MRCP检查提示胆总管下端结石；另1例于出院后3周，上腹部疼痛未见明显改善，小便黄，无发热、黄疸，复查B超和MRCP均提示胆总管结石，遂在局麻下行ERCP+EST取出胆总管结石后痊愈。此2例患者术前检查均提示胆囊颈部有结石嵌顿，且排除了合并有胆总管结石，故考虑其系由于术中分离胆囊三角时牵拉、挤压胆囊管而导致颈部小结石落入胆总管所致。
3.2 微小结石行LC时胆囊术中破裂的危险性及处理
微小结石行LC手术的另一危险性在于术中胆囊破裂，使结石残留于腹腔，对腹腔局部产生不同程度的炎性刺激。若腹腔内残留的结石较小或较少，多会被大网膜包裹形成肉芽肿后机化，对机体影响有限；若腹腔内残留的结石较多或较大，则引起组织结构损害，形成腹腔粘连、脓肿、窦道、内瘘等并发症的几率大大上升。文献[13-16]报道的LC术后炎症并发症发生率为10%～40%，而LC术中胆囊破裂发生率高达11.6%～36% [17]。本组有86例（9.23%）患者于LC术中发生胆囊破裂，主要由于：①因术中需要行胆囊穿刺减压和（或）胆囊大部分切除术而选择破坏胆囊；②胆囊经戳孔取出时发生破裂；③急性胆囊炎术中胆囊壁充血水肿，组织脆弱，层次不清，或胆囊内压力太大，剥离过程中一次性切割组织过多引起胆囊破裂；④慢性炎症因胆囊壁太薄，分离时未找准与肝床的分界而分破，或术中牵引胆囊时用力过大而撕破胆囊；⑤萎缩性胆囊炎因胆囊壁形成致密的瘢痕组织，结构不清，剥离时一次切割组织太深、太多导致胆囊破裂。为避免胆囊破裂后胆汁、结石散落于腹腔及切口处造成污染，一旦预判胆囊会被烧破或发现胆囊已经破裂，我们应随即往腹腔内置入一块无菌小纱布平铺于温氏孔处，然后再进行手术操作。待胆囊完全游离后，先将散落在纱布上的小结石取尽，然后经戳孔置入自制橡胶手套（取一支无菌手套，在五指近掌指关节处双7号线结扎，结扎线远端3 cm处剪去手套五指，洗去外层滑石粉），将胆囊按底向内、颈向外置入手套内。用胆囊牵拉钳夹住袋口拖至戳孔下，上下左右均匀用力加血管钳扩张戳孔方法取出标本，再取出纱布，这样既可以防止胆囊破裂后结石在腹腔内到处散落，污染腹腔，还可依据纱布颜色判断有无胆管损伤。对取胆囊时血管钳撑破胆囊或用力过猛导致胆囊在戳孔处出现撕裂而胆汁、碎石溢出的情况时，常常不惜扩大切口，取尽结石，并将戳孔清洗干净，防止术后胆汁、结石残留，导致切口感染和切口疝。本组有1例患者于术后2周剑突戳孔未愈，表面溢有脓白色液体，予换药、抗感染治疗后效果不佳，后予清创，取出1枚直径约3 mm的结石，再行一期缝合、抗感染治疗后切口愈合。分析其原因可能系术中取胆囊时在戳孔处发生胆囊破裂，含有细菌的小结石随胆汁溢出而未被清洗干净而残留在切口内，导致切口感染，但未发现切口疝病例。尚亚飞等[18]研究发现，90%的胆色素结石存在细菌菌落，而胆固醇结石没有细菌菌落存驻。因此，LC术后残留于腹腔引起腹腔粘连、导致腹腔感染、脓肿的结石多数为胆色素性结石。若患者术后出现腹痛、低热等症状，在排除其他原因后，结合术中有胆囊破裂、结石漏出史，应想到腹腔残留胆色素性结石的可能。B超、CT等影像学检查可协助诊断。本组86例术中胆囊破裂的随访资料中，有26例患者术后2个月主诉偶尔会有右上腹隐痛不适症状，结合B超等影像学检查结果（B超可探及明确低回声或包裹性积液，CT可发现明确结石或包裹肿块），考虑为胆色素性结石（证实于患者的胆囊病理结果）残留于腹腔形成包裹，导致轻度炎症引起。有57例无不适症状，复查亦未见明确腹腔结石残留，结合文献[19-20]分析其原因主要有：①残留的结石为胆固醇性结石，不易导致感染；②结石体积小，数量少，藏于腹腔隐匿处或网膜间隙中，无法分辨；③残留的结石在影像学下未能显影；④结石被网膜包裹机化使局部组织密度趋于正常组织密度而无法被发现。有2例于术后1个月内反复出现右上腹部钝痛，并不时伴有低热，B超提示腹腔包裹性积液，脓肿可能，此2例均为急性胆囊炎入院且术中发生胆囊破裂患者，遂考虑系含有大量细菌的胆汁、碎石于术中散落于腹腔后未被清除干净，由于炎症较重，后期虽被网膜包裹但未被机化，形成脓肿，考虑脓肿较小，遂行保守治疗，症状缓解。因此，对于术中胆囊破裂后，我们认为应尽量及时取尽散落的结石。对结石未能取尽是否及时行中转开腹仍存在争议。多数学者[21-23]认为胆石漏入腹腔并非中转开腹手术指征，只需把明显易清除的胆石取出，再行充分的腹腔冲洗，留置腹腔引流管，必要时腹腔内留置甲硝唑100 mL，术后加强抗感染治疗即可有效避免或减少腹腔脓肿等并发症的发生。
3.3 有微小结石的急性胆囊炎行LC的危险性及处理
急性胆囊炎患者，胆囊三角多有脏器粘连，胆囊多伴水肿，胆囊压力高，张力大，胆囊组织松脆，胆囊血管侧支循环丰富，毛细血管增多，术中更易出血，造成手术视野模糊，操作时更易导致小结石掉入胆总管和发生胆囊破裂。由于体积小，数量多，结石落入腹腔后很容易被脏器、出血或网膜所遮掩，不易被发现和取尽。另外，急性炎症期胆汁、碎石附带的细菌多，自戳孔取胆囊时容易导致切口感染，诱发切口疝。本组有51例术中胆囊破裂、2例腹腔脓肿、1例切口感染、1例胆总管结石均来自急性胆囊炎患者，足见其风险之大。本组在处理急性胆囊炎时的经验是：术中不刻意追求手术速度，用抓钳抓住胆囊壁有完整浆膜层处做适度牵引，暴露视野后，仔细分离胆囊三角，操作轻柔有力。吸引器及时冲洗创面，保持视野清晰。剥离胆囊时用电凝钩沿着胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织呈“蚁蚀样”逐点分离，避免钩破；如遇胆囊内压力高，胆囊壁张力大，先于胆囊底部用电凝钩灼出< 3 mm的小切口，将吸引器由切口处插入胆囊，吸净胆汁，做减压处理后再行操作。待胆囊完全游离后，采用自制橡胶手套取出胆囊，尽量避免发生胆囊破裂。综上，胆囊微小结石由于体积小、数量多，不论是在行LC术前还是术中，都极易掉入胆总管而并发胆总管结石，诱发胆源性胰腺炎[24]。虽然本组尚未发现胰腺炎病例，但已有文献[25]报道，LC术后数日内并发急性胰腺炎为术中胆囊小结石滑落入胆总管所致。且术中胆囊破裂，小结石极易残留于腹腔而未被取尽，导致腹腔感染、脓肿，或残留在戳孔内，导致切口感染，诱发切口疝。特别是急性发作的胆囊炎患者，其并发胆管结石、急性胰腺炎和腹腔感染、切口感染的危险系数更高，手术风险大。因此，笔者认为，一经确诊发现胆囊内充满微小结石的患者，即使无临床症状或症状很轻，也应采取果断的治疗措施，及早行胆囊切除手术。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普通外科应用最为广泛的微创手术，已成为治疗胆囊结石及急性或慢性胆囊炎的标准术式[1-2]。然而，近年来，有关胆囊微小结石行LC术后腹部疼痛、腹腔感染以及窦道形成的报道开始增多[3]，针对胆囊微小结石行LC的手术风险及处理越来越受到业界的关注。本研究就我院收治的932例胆囊微小结石行LC患者的临床和随访资料进行分析，探讨其行LC手术风险和处理方式，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2013年9月至2014年7月期间收治的982例胆囊微小结石患者（本研究所选病例均以B超证实胆囊内可见数枚结石光团，最大约5 mm×3 mm，肝内、外胆管未见明确结石及扩张作为诊断依据）作为研究对象，入院检查无手术禁忌后均择期在全麻下行LC。术后932例患者参与随访，其中男398例，女534例；年龄19～84岁，平均51.5岁。其中，急性胆囊炎314例，慢性胆囊炎476例，萎缩性胆囊炎142例，合并胆囊颈部结石283例（直径均在5 mm以下）。
1.2 方法
LC均由同一位经验丰富的医师完成。常规在全麻后建立CO2气腹，气腹压维持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用3孔或4孔法置入手术器械，观察腹腔粘连情况，钝性游离网膜组织，暴露胆囊三角。使用分离钳配合吸引器钝性解剖胆囊三角，充分暴露出胆囊管、胆总管、胆囊动脉的位置和走形。参考术前影像学检查结果，用分离钳或钛夹钳紧贴胆总管轻轻试夹胆囊管，判断颈部有无结石嵌顿。若发现结石，将结石轻轻挤入胆囊Hartmann袋，将Hartmann袋头部用钛夹夹住，防止离断胆囊管后胆汁和碎石溢出。再使用钛夹夹闭并离断胆囊管、胆囊动脉。沿着胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织间隙，使用电凝钩“蚁蚀样”[4]逐点自肝下剥离胆囊，烧灼胆囊床。若胆囊明显肿大，压力高，行减压后再操作。术中胆囊若未破裂者，自剑突下戳孔取出胆囊；若胆囊破裂者，采用自制橡胶手套标本袋取出。术毕用无菌生理盐水冲洗手术创面。对术中胆囊破裂、胆汁和（或）结石散落于腹腔、胆囊炎症较重、出血较多、胆囊三角解剖不清的病例，留置双腔引流管。术后给予抗感染治疗，跟踪随访1～3个月。
2 结果
所有患者均顺利完成LC，无一例中转开腹。手术时间15～45 min，平均30 min。住院时间4～12 d，平均8 d。有2例（0.21%）患者（急性胆囊炎1例，慢性胆囊炎1例，均合并胆囊颈部结石）术后并发胆总管结石，局麻下行ERCP+EST后痊愈。有86例（9.23%）患者术中发生胆囊破裂，其中急性胆囊炎51例，慢性胆囊炎16例，萎缩性胆囊炎19例，合并颈部结石20例。2个月后复诊，有26例（急性胆囊炎15例，慢性胆囊炎6例，萎缩性胆囊炎5例，不包括2例腹腔脓肿）腹腔内残存小结石，患者未诉明显不适症状，遂嘱定期复查，未予治疗。有57例（急性胆囊炎33例，慢性胆囊炎10例，萎缩性胆囊炎14例）腹腔残留结石消失，嘱定期复查，未予治疗。2例（均为急性胆囊炎）术后1个月反复右上腹钝痛，结合影像学检查结果，考虑并发腹腔脓肿（较小），给予消炎治疗后症状缓解。1例（急性胆囊炎）出院后第2周，并发切口感染，予抗感染治疗，效果不佳，后予清创，取出1枚直径约3 mm的结石，行一期缝合、抗感染治疗后痊愈。随访期间未发生戳孔疝和急性胰腺炎病例。
3 讨论
3.1 胆囊颈部微小结石嵌顿行LC的危险性及处理
目前对胆囊微小结石的定义存在着争论，一般把直径3 mm以下的结石（不包括未形成结石的胆沙或胆固醇结晶）作为参考标准[5]。在LC术中分离胆囊三角，挤压胆囊，牵拉、夹闭胆囊管时，胆囊微小结石容易导致小结石掉入胆总管，继发胆总管结石[6]。特别是胆囊颈部有形状规则的小结石嵌顿且胆囊管通畅的患者，术中操作导致结石掉入胆总管的几率更大，发生率为5%～29% [7-8]。一旦并发胆总管结石将引起一系列的症状，如恶心、呕吐、腹胀、胆绞痛、胆管炎、梗阻性黄疸，甚至引发胆源性胰腺炎[9]。因此，为避免LC术中结石落入胆总管，我们对术前影像学提示胆囊颈部有结石嵌顿者，术中分离出胆囊管后，先用分离钳或钛夹钳紧贴胆总管往胆囊方向轻轻试夹胆囊管，若发现结石嵌顿，尽量将结石挤入Hartmann袋中，并用钛夹夹住以防再次掉入，再用钛夹夹闭并离断胆囊管。若结石嵌顿较紧，无法推动，我们用10号线在结石和胆管之间结扎，用剪刀沿结石嵌顿膨大处剪开，显露结石并取出，再用钛夹夹闭残端，防止术后发生胆汁漏。有条件者，术中经胆囊管行胆管造影可有效确诊是否有小结石落入胆总管，并及时予以相应的处理，从而避免了术后残留胆总管结石，减轻了患者的痛苦和经济负担[10-12]。尽管如此，本组术后仍有2例并发胆总管结石，其中1例术后第4 d忽感右上腹疼痛，伴腹胀，检测血清肝功能酶谱、胆红素指标均升高，MRCP检查提示胆总管下端结石；另1例于出院后3周，上腹部疼痛未见明显改善，小便黄，无发热、黄疸，复查B超和MRCP均提示胆总管结石，遂在局麻下行ERCP+EST取出胆总管结石后痊愈。此2例患者术前检查均提示胆囊颈部有结石嵌顿，且排除了合并有胆总管结石，故考虑其系由于术中分离胆囊三角时牵拉、挤压胆囊管而导致颈部小结石落入胆总管所致。
3.2 微小结石行LC时胆囊术中破裂的危险性及处理
微小结石行LC手术的另一危险性在于术中胆囊破裂，使结石残留于腹腔，对腹腔局部产生不同程度的炎性刺激。若腹腔内残留的结石较小或较少，多会被大网膜包裹形成肉芽肿后机化，对机体影响有限；若腹腔内残留的结石较多或较大，则引起组织结构损害，形成腹腔粘连、脓肿、窦道、内瘘等并发症的几率大大上升。文献[13-16]报道的LC术后炎症并发症发生率为10%～40%，而LC术中胆囊破裂发生率高达11.6%～36% [17]。本组有86例（9.23%）患者于LC术中发生胆囊破裂，主要由于：①因术中需要行胆囊穿刺减压和（或）胆囊大部分切除术而选择破坏胆囊；②胆囊经戳孔取出时发生破裂；③急性胆囊炎术中胆囊壁充血水肿，组织脆弱，层次不清，或胆囊内压力太大，剥离过程中一次性切割组织过多引起胆囊破裂；④慢性炎症因胆囊壁太薄，分离时未找准与肝床的分界而分破，或术中牵引胆囊时用力过大而撕破胆囊；⑤萎缩性胆囊炎因胆囊壁形成致密的瘢痕组织，结构不清，剥离时一次切割组织太深、太多导致胆囊破裂。为避免胆囊破裂后胆汁、结石散落于腹腔及切口处造成污染，一旦预判胆囊会被烧破或发现胆囊已经破裂，我们应随即往腹腔内置入一块无菌小纱布平铺于温氏孔处，然后再进行手术操作。待胆囊完全游离后，先将散落在纱布上的小结石取尽，然后经戳孔置入自制橡胶手套（取一支无菌手套，在五指近掌指关节处双7号线结扎，结扎线远端3 cm处剪去手套五指，洗去外层滑石粉），将胆囊按底向内、颈向外置入手套内。用胆囊牵拉钳夹住袋口拖至戳孔下，上下左右均匀用力加血管钳扩张戳孔方法取出标本，再取出纱布，这样既可以防止胆囊破裂后结石在腹腔内到处散落，污染腹腔，还可依据纱布颜色判断有无胆管损伤。对取胆囊时血管钳撑破胆囊或用力过猛导致胆囊在戳孔处出现撕裂而胆汁、碎石溢出的情况时，常常不惜扩大切口，取尽结石，并将戳孔清洗干净，防止术后胆汁、结石残留，导致切口感染和切口疝。本组有1例患者于术后2周剑突戳孔未愈，表面溢有脓白色液体，予换药、抗感染治疗后效果不佳，后予清创，取出1枚直径约3 mm的结石，再行一期缝合、抗感染治疗后切口愈合。分析其原因可能系术中取胆囊时在戳孔处发生胆囊破裂，含有细菌的小结石随胆汁溢出而未被清洗干净而残留在切口内，导致切口感染，但未发现切口疝病例。尚亚飞等[18]研究发现，90%的胆色素结石存在细菌菌落，而胆固醇结石没有细菌菌落存驻。因此，LC术后残留于腹腔引起腹腔粘连、导致腹腔感染、脓肿的结石多数为胆色素性结石。若患者术后出现腹痛、低热等症状，在排除其他原因后，结合术中有胆囊破裂、结石漏出史，应想到腹腔残留胆色素性结石的可能。B超、CT等影像学检查可协助诊断。本组86例术中胆囊破裂的随访资料中，有26例患者术后2个月主诉偶尔会有右上腹隐痛不适症状，结合B超等影像学检查结果（B超可探及明确低回声或包裹性积液，CT可发现明确结石或包裹肿块），考虑为胆色素性结石（证实于患者的胆囊病理结果）残留于腹腔形成包裹，导致轻度炎症引起。有57例无不适症状，复查亦未见明确腹腔结石残留，结合文献[19-20]分析其原因主要有：①残留的结石为胆固醇性结石，不易导致感染；②结石体积小，数量少，藏于腹腔隐匿处或网膜间隙中，无法分辨；③残留的结石在影像学下未能显影；④结石被网膜包裹机化使局部组织密度趋于正常组织密度而无法被发现。有2例于术后1个月内反复出现右上腹部钝痛，并不时伴有低热，B超提示腹腔包裹性积液，脓肿可能，此2例均为急性胆囊炎入院且术中发生胆囊破裂患者，遂考虑系含有大量细菌的胆汁、碎石于术中散落于腹腔后未被清除干净，由于炎症较重，后期虽被网膜包裹但未被机化，形成脓肿，考虑脓肿较小，遂行保守治疗，症状缓解。因此，对于术中胆囊破裂后，我们认为应尽量及时取尽散落的结石。对结石未能取尽是否及时行中转开腹仍存在争议。多数学者[21-23]认为胆石漏入腹腔并非中转开腹手术指征，只需把明显易清除的胆石取出，再行充分的腹腔冲洗，留置腹腔引流管，必要时腹腔内留置甲硝唑100 mL，术后加强抗感染治疗即可有效避免或减少腹腔脓肿等并发症的发生。
3.3 有微小结石的急性胆囊炎行LC的危险性及处理
急性胆囊炎患者，胆囊三角多有脏器粘连，胆囊多伴水肿，胆囊压力高，张力大，胆囊组织松脆，胆囊血管侧支循环丰富，毛细血管增多，术中更易出血，造成手术视野模糊，操作时更易导致小结石掉入胆总管和发生胆囊破裂。由于体积小，数量多，结石落入腹腔后很容易被脏器、出血或网膜所遮掩，不易被发现和取尽。另外，急性炎症期胆汁、碎石附带的细菌多，自戳孔取胆囊时容易导致切口感染，诱发切口疝。本组有51例术中胆囊破裂、2例腹腔脓肿、1例切口感染、1例胆总管结石均来自急性胆囊炎患者，足见其风险之大。本组在处理急性胆囊炎时的经验是：术中不刻意追求手术速度，用抓钳抓住胆囊壁有完整浆膜层处做适度牵引，暴露视野后，仔细分离胆囊三角，操作轻柔有力。吸引器及时冲洗创面，保持视野清晰。剥离胆囊时用电凝钩沿着胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织呈“蚁蚀样”逐点分离，避免钩破；如遇胆囊内压力高，胆囊壁张力大，先于胆囊底部用电凝钩灼出< 3 mm的小切口，将吸引器由切口处插入胆囊，吸净胆汁，做减压处理后再行操作。待胆囊完全游离后，采用自制橡胶手套取出胆囊，尽量避免发生胆囊破裂。综上，胆囊微小结石由于体积小、数量多，不论是在行LC术前还是术中，都极易掉入胆总管而并发胆总管结石，诱发胆源性胰腺炎[24]。虽然本组尚未发现胰腺炎病例，但已有文献[25]报道，LC术后数日内并发急性胰腺炎为术中胆囊小结石滑落入胆总管所致。且术中胆囊破裂，小结石极易残留于腹腔而未被取尽，导致腹腔感染、脓肿，或残留在戳孔内，导致切口感染，诱发切口疝。特别是急性发作的胆囊炎患者，其并发胆管结石、急性胰腺炎和腹腔感染、切口感染的危险系数更高，手术风险大。因此，笔者认为，一经确诊发现胆囊内充满微小结石的患者，即使无临床症状或症状很轻，也应采取果断的治疗措施，及早行胆囊切除手术。